Caries y afecciones pulpares



Descripción

Lo que se conoce como caries es un proceso destructivo de carácter infeccioso que afecta a la dentición de manera progresiva, tanto a la temporal como a la permanente.
Actualmente se conocen perfectamente cuales son los microorganismos implicados en el inicio y la posterior evolución de este proceso. Entre los más importantes cabe destacar el Streptococo Mutans.
Los hidratos de carbono fermentables se transforman en ácido por las bacterias orales y posteriormente éste solubiliza el fosfato de calcio del esmalte produciendo la lesión de caries. Ésta puede tener diferentes consistencias y una coloración ligeramente amarillenta hasta marrón muy oscuro.
La placa bacteriana se puede localizar en todas las superficies del diente, pero hay algunas zonas donde esto ocurre con más frecuencia como por ejemplo fosas ,fisuras y la parte más cercana a la encía , donde es más difícil la higiene. Es en estas zonas donde es más probable que se establezcan lesiones de caries.

 


Evolución

La enfermedad es patológicamente progresiva, comenzando siempre en zonas superficiales del esmalte en contacto con el medio bucal, con lo que se producirá una destrucción progresiva de la corona y partes expuestas de la raíz del diente.

La rapidez de este avance depende de muchos factores como la agresividad de la placa bacteriana y las bacterias presentes, la capacidad de defensa de la saliva y el propio diente, el tipo de esmalte o incluso el estado inmunitario del individuo.

Existen formas iniciales como la denominada mancha blanca que suele asentar en superficies lisas, o los surcos teñidos que se localizan en fosas y fisuras, que por su condición incipiente, muchas veces el tratamiento no es más que la observación periódica y el mantenimiento de unas condiciones higiénicas escrupulosas. La explicación a esta conducta, es debida a que el propio tratamiento en estas situaciones podría resultar más invasivo que estas propias pre-lesiones. Una evaluación cuidadosa hará que llegado el momento si aumentan de tamaño, se traten de manera convencional.

La forma de detectarlas es mediante inspección visual y radiológica(aletas de mordida especialmente).


Mediante éste último método es posible localizar caries ocultas y de un tamaño reducido, antes de que puedan manifestar síntomas.

En algunas ocasiones la progresión de la caries puede ser muy lenta y el diente puede “defenderse” de esta agresión formando capas de dentina en su interior, en un intento de “alejar”la caries del tejido pulpar. Si esto no ocurre, entonces puede llegar a este tejido vásculo- nervioso, que se conoce como el “nervio del diente”, ocurriendo un proceso inflamatorio y dolor intenso, realmente lo que se entiende por el “típico dolor de muelas”. Antes de que ocurra esto, un diente afectado de caries puede dar algunos síntomas previos y bastante más leves como por ejemplo sensibilidad ante alimentos o bebidas frías o calientes. Suele ser un dolor o molestia muy breve, de apenas unos segundos y que cesa inmediatamente al retirar el estímulo. Según avanza la caries y se acerca al tejido pulpar normalmente los síntomas van aumentando de intensidad, pudiendo incluso haber dolor espontáneo sin ningún estímulo de frío o calor.
Por lo general una caries inicial no suele presentar síntomas, como ya se ha dicho, al ir avanzando hacia el tejido pulpar suelen empezar a notarse molestias puntuales con frío o dulce que cesan inmediatamente sin dolor espontáneo.
En esta fase probablemente solo será suficiente la limpieza de la caries y su obturación posterior. Aún así es necesario un seguimiento posterior a largo plazo para controlar el estado pulpar de ese diente concreto y valorar la ausencia o no de síntomas de cualquier tipo.

Si la caries no tratada progresa aún más hacia el tejido pulpar pueden empezar a notarse ya los mismos síntomas descritos anteriormente pero de una intensidad elevada, e incluso dolor espontáneo, esto generalmente es ya indicativo de que el nervio del diente está afectado de manera irreversible, y no cabe esperar su recuperación. Muchas veces pueden aparecer otros síntomas como dolor al masticar, inflamación, etc. En esta situación, es necesario realizar un tratamiento endodóncico, o lo que se conoce como “matar el nervio”, para poder conservar el diente en condiciones de salud. Posteriormente será necesario reconstruirlo de una manera que pueda resistir las fuerzas de la masticación a largo plazo y evitar su posible fractura.

Casos límite y su posible evolución

En ocasiones existen caries muy profundas que no han dado ningún tipo de síntoma, al remover el tejido cariado puede ocurrir que se pueda limpiar bien la cavidad sin llegar al tejido pulpar. En estos casos lo más adecuado es, una vez perfectamente limpia la cavidad, desinfectarla, y aplicar diversos materiales específicos para cubrir la parte más cercana a la pulpa del diente. Seguidamente se obtura o rellena la cavidad, progresivamente con pequeños incrementos de composite. Una vez obturada por completo, la reconstrucción debe ser pulida y ajustada perfectamente al contorno del diente. Es estrictamente necesario que la reconstrucción hecha no interfiera en el correcto cierre de la boca, ni en ningún tipo de movimiento mandibular.
Una vez hecho todo esto, es necesario controlar el diente y observar su evolución. Siempre el hecho de eliminar tejido cariado, incluso con la máxima suavidad y bajo profunda refrigeración, supone una cierta agresión para el diente, que sumado a una caries existente profunda pueden hacer que la pieza permanezca algo sensible durante días o semanas, sobre todo el tejido pulpar . Esto implica que se pueda notar el frío, el calor, y algunas pequeñas molestias al masticar. Normalmente estos síntomas postoperatorios van desapareciendo poco a poco, resultado de la adaptación del diente a la nueva situación. Pero existe también la posibilidad de que en semanas, meses o años el tejido pulpar pueda presentar sígnos y síntomas de un daño irreversible, en cuyo caso será necesario complementar esa reconstrucción con una endodoncia para poder conservar el diente en condiciones de salud.

En situaciones muy concretas, donde existen caries muy profundas con mínima exposición del tejido pulpar, y si el diente no presenta signos o síntomas de daño pulpar, entre otras variables, puede ser viable reconstruir el diente y observar su evolución en el tiempo. Es bueno tener en cuenta que existen en estos casos, ciertas probabilidades de que en algún momento sea necesario realizar tratamiento endodóntico. Pero no es una justificación para realizar el tratamiento endodóntico preventivamente por sistema, ya que un porcentaje de estos dientes, cercano al 30 % puede que no necesite realizar dicho tratamiento y en muchas ocasiones merece la pena intentarlo.


Siempre que un diente se conserve en condiciones de salud con su tejido pulpar es preferible a tener que hacer endodoncia, pero si este tejido se daña, sin duda la mejor y única opción para conservarlo es un buen tratamiento endodóncico.